Bijlage I bis
Print this pageStandaardformulier voor een melding op grond van artikel 5, lid 2, onder b) en c)
| Kruis het passende vakje aan |
□ Nieuwe melding □ Actualisering van een bestaande melding |
| a) Naam en adres van de vervaardiger | … |
| b) Doel van de vervaardiging |
□ Uitvoer □ In voorraad hebben □ Uitvoer en in voorraad hebben |
| c) Lidstaat waar de vervaardiging zal plaatsvinden en lidstaat waar de eerste aan de vervaardiging voorafgaande aanverwante handeling (in voorkomend geval) zal plaatsvinden |
Lidstaat van vervaardiging … (Lidstaat van eerste aanverwante handeling (in voorkomend geval))
|
|
d) Nummer van het certificaat dat in de lidstaat van vervaardiging is verleend en nummer van het certificaat dat in de lidstaat van de eerste aan de vervaardiging voorafgaande aanverwante handeling (in voorkomend geval) is verleend |
Certificaat van de lidstaat van vervaardiging … (Certificaat van de lidstaat van eerste aanverwante handeling (in voorkomend geval)) |
| e) Voor geneesmiddelen die naar derde landen moeten worden uitgevoerd, referentienummer van de vergunning voor het in de handel brengen of van het equivalent van een dergelijke vergunning in elk derde land van uitvoer | … |
